Ajudamos pacientes a garantir o acesso a tratamentos e medicamentos negados pelo SUS e planos de saúde.

01

O que fazer quando o plano de saúde nega um tratamento prescrito pelo médico?

Quando o plano de saúde nega cobertura de tratamento indicado por médico assistente, o beneficiário pode exigir a negativa por escrito e buscar imediatamente orientação jurídica. Em situações urgentes, é possível ingressar com ação judicial com pedido de liminar para que o tratamento seja autorizado em prazo curto, muitas vezes em 24 a 72 horas. A Justiça costuma priorizar casos em que há risco à vida ou agravamento do quadro clínico.

02

O plano pode se recusar a autorizar cirurgia alegando que não está no rol da ANS?

O rol da ANS representa cobertura mínima obrigatória. O entendimento consolidado dos tribunais é que, havendo prescrição médica fundamentada e necessidade comprovada, a operadora pode ser obrigada a custear procedimento mesmo que não esteja expressamente listado, especialmente quando não há alternativa terapêutica eficaz.

03

É possível obter decisão judicial urgente contra plano de saúde?

Sim. A legislação permite pedido de tutela de urgência (liminar) quando há probabilidade do direito e risco de dano grave ou irreparável. Em casos envolvendo saúde, o Judiciário reconhece a urgência como regra, não exceção.

04

Posso pedir indenização por danos morais após negativa indevida?

Sim. Quando a negativa gera sofrimento, atraso no tratamento ou coloca a saúde em risco, é possível pleitear indenização por danos morais cumulativamente com a obrigação de fazer.

05

O plano pode limitar número de sessões de terapia para autismo?

Limitações padronizadas podem ser consideradas abusivas quando contrariam prescrição médica individualizada. A jurisprudência reconhece que o tratamento deve atender às necessidades específicas do paciente com TEA.

06

Pessoas com autismo têm direito a tratamento multidisciplinar ilimitado?

Quando houver indicação médica fundamentada, o plano ou o SUS podem ser obrigados a custear terapias como ABA, fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional sem limitação arbitrária.

07

O SUS é obrigado a fornecer medicamento de alto custo?

Sim, desde que comprovada a necessidade médica, inexistência de alternativa terapêutica eficaz na rede pública e incapacidade financeira do paciente para arcar com o tratamento.

08

É necessário pedido administrativo antes de processar o SUS?

Em regra, recomenda-se formalizar pedido administrativo e obter negativa para demonstrar resistência do ente público, fortalecendo a ação judicial.

09

Medicamento fora da lista do SUS pode ser concedido judicialmente?

Pode, desde que haja comprovação de necessidade, eficácia comprovada e incapacidade financeira do paciente.

10

O plano pode negar home care quando há indicação médica?

Não deve. Quando o atendimento domiciliar é indicado como substituição à internação hospitalar, a negativa pode ser considerada abusiva.

11

O plano pode restringir equipe ou equipamentos no home care?

O tratamento deve respeitar integralmente a prescrição médica. Restrições arbitrárias podem ser questionadas judicialmente.

12

O plano pode negar quimioterapia ou imunoterapia?

Tratamentos oncológicos, quando a doença tem cobertura contratual, não podem ser negados sob justificativas administrativas ou econômicas.

13

Medicamentos importados podem ser exigidos judicialmente?

Sim, desde que haja prescrição médica fundamentada e evidência científica mínima de eficácia.

14

O plano pode substituir medicamento indicado por outro mais barato?

Não se houver justificativa técnica específica para o medicamento prescrito.

15

O plano pode negar cirurgia reparadora?

Quando vinculada a tratamento de doença coberta, a cirurgia reparadora pode ser exigida judicialmente.

16

Reajuste por faixa etária pode ser abusivo?

Sim, especialmente quando aplicado em percentual desproporcional ou em idade avançada, podendo ser revisto judicialmente.

17

É possível reduzir mensalidade do plano judicialmente?

Sim, quando comprovado reajuste abusivo ou índice superior ao autorizado pela ANS.

18

Quanto tempo demora uma ação contra plano de saúde?

Pedidos urgentes podem ser decididos rapidamente. O processo completo pode levar meses, mas o tratamento costuma ser garantido antes da sentença final.

19

O plano pode rescindir contrato de paciente em tratamento?

Rescisões unilaterais durante tratamento contínuo podem ser consideradas abusivas.

20

O que fazer se o plano exigir carência em situação de urgência?

Em casos de urgência e emergência, há regras específicas que limitam a aplicação de carência.

21

O SUS pode ser obrigado a custear cirurgia fora do domicílio?

Sim, inclusive com fornecimento de transporte e hospedagem quando necessário.

22

É possível obter bloqueio de valores para garantir tratamento?

Em algumas situações, o juiz pode determinar bloqueio de verbas públicas ou multa diária para assegurar cumprimento da decisão.

23

Cabe indenização contra o SUS por omissão?

Sim, quando comprovada negligência grave ou demora injustificada que gere dano.

24

O plano pode negar exame essencial para diagnóstico?

Exames necessários ao diagnóstico de doença coberta não podem ser negados.

25

Tratamentos experimentais podem ser exigidos?

Depende da comprovação científica mínima e da inexistência de alternativa eficaz.

26

O que é tutela de urgência na saúde?

É decisão provisória concedida no início do processo para garantir tratamento imediato.

27

Preciso pagar custas para processar plano ou SUS?

Pode ser solicitada justiça gratuita caso comprovada insuficiência financeira.

28

O FGTS pode ser sacado por doença grave?

Sim, em hipóteses previstas em lei, inclusive quando o trabalhador ou dependente estiver acometido por doença grave.

29

Se o saque do FGTS for negado, posso recorrer?

Sim, administrativa ou judicialmente.

30

Quem tem direito ao BPC/LOAS?

Idosos com 65 anos ou mais e pessoas com deficiência que comprovem renda familiar inferior ao limite legal.

31

O que fazer se o BPC for negado pelo INSS?

É possível apresentar recurso administrativo ou ingressar com ação judicial.

32

O BPC exige contribuição ao INSS?

Não. Trata-se de benefício assistencial, não previdenciário.

33

A renda familiar pode ser flexibilizada no BPC?

A jurisprudência admite análise ampliada da vulnerabilidade social além do critério matemático.

34

Posso acumular BPC com aposentadoria?

Não é permitido acumular com outro benefício previdenciário.

35

O plano pode negar cobertura alegando doença preexistente?

Somente se houver comprovação de má-fé e cumprimento das regras legais de declaração prévia.

36

O que fazer se o plano atrasar autorização?

A demora injustificada pode ser equiparada à negativa.

37

Multa diária pode ser aplicada contra plano?

Sim, para compelir cumprimento da decisão judicial.

38

O plano pode limitar tempo de internação?

Limitações automáticas podem ser consideradas abusivas.

39

Posso processar mesmo sem advogado especializado?

Embora possível, a complexidade técnica da área recomenda atuação especializada.

40

Vale a pena entrar com ação judicial na área da saúde?

Quando há negativa indevida ou risco à saúde, a via judicial costuma ser o meio mais rápido e eficaz para garantir tratamento, medicamento ou benefício.